نموذج الاشتراك في برامج التأمين الصحي

* يرجى تعبئة جميع الحقول الاجبارية

الاسم الرباعي* حقل اجبارى

الرقم الهندسي* حقل اجبارى

العمر * حقل اجبارى

عدد المنتفعين من التأمين* حقل اجبارى

اسم المنتفع الأول* حقل اجبارى

عمر المنتفع الأول* حقل اجبارى

اسم المنتفع الثاني* حقل اجبارى

عمر المنتفع الثاني* حقل اجبارى

اسم المنتفع الثالث* حقل اجبارى

عمر المنتفع الثالث* حقل اجبارى

اسم المنتفع الرابع* حقل اجبارى

عمر المنتفع الرابع* حقل اجبارى

اسم المنتفع الخامس* حقل اجبارى

عمر المنتفع الخامس* حقل اجبارى

اسم المنتفع السادس* حقل اجبارى

عمر المنتفع السادس* حقل اجبارى

البرنامج الذي ترغب بالاشتراك به (يمكنك اختيار أكثر من برنامج)* حقل اجبارى

برنامج أمان (داخل وخارج المستشفى)برنامج شفاء (داخل المستشفى فقط)بوليصة الوالدينبرنامج شباب 1برنامج شباب 2برنامج شباب 3

رقم الهاتف* حقل اجبارى

البريد الالكتروني* حقل اجبارى

هل تزويدنا بأي تفاصيل أخرى* حقل اجبارى