البحث في الموقع
English

نموذج الاشتراك في برامج التأمين الصحي

نموذج الاشتراك في برامج التأمين الصحي


* يرجى تعبئة جميع الحقول الإجبارية

الاسم الرباعي* حقل إجباري
 
الرقم الهندسي* حقل إجباري
 
العمر* حقل إجباري
 
عدد المنتفعين من التأمين* حقل إجباري
 
اسم المنتفع الاول
 
عمر المنتفع الاول
 
اسم المنتفع الثاني
 
عمر المنتفع الثاني
 
اسم المنتفع الثالث
 
عمر المنتفع الثالث
 
اسم المنتفع الرابع
 
عمر المنتفع الرابع
 
اسم المنتفع الخامس
 
عمر المنتفع الخامس
 
اسم المنتفع السادس
 
عمر المنتفع السادس
 
البرنامج الذي ترغب بالاشتراك به (امكانية اختيار أكثر من برنامج)* حقل إجباري
 
هل تود تزويدنا بأي تفاصيل أخرى؟
 


Retype the CAPTCHA code from the image
Change the CAPTCHA codeSpeak the CAPTCHA code
 

scroll accessibility