نظام التأمين الصحي

نظام رقم (6) لسنة (2013)

المادة (1): اسم النظام والعمل به

يسمى هذا النظام (نظام التأمين الصحي لنقابة المهندسين لسنة 2013) ويعمل به من تاريخ نشره في الجريدة الرسمية .

المادة (2): التعريفات

يكون للكلمات والعبارات التالية حيثما وردت في هذا النظام المعاني المخصصة لها ادناه ما لم تدل القرينة على غير ذلك :-

القانون: قانون نقابة المهندسين.

النقابة: نقابة المهندسين.

المجلس: مجلس النقابة.

الصندوق: صندوق التأمين الصحي المؤسس وفق احكام القانون.

اللجنة: لجنة ادارة الصندوق المشكلة وفق احكام هذا النظام.

المدير: مدير الصندوق.

المشترك: عضو النقابة المشترك في الصندوق.

المنتفع: اي فرد ينتفع من الصندوق وفق احكام هذا النظام من غير المشتركين.

الخدمة الطبية: المعالجة التي تقدم للمشترك والمنتفع وتشمل الفحص السريري والمخبري والشعاعي والمعالجة الفيزيائية والاختصاصية والعمليات الجراحية والولادة والادوية والاقامة في المستشفى وفقا لأحكام هذا النظام والتعليمات الصادرة بمقتضاه.

المادة (3): اهداف الصندوق

يهدف الصندوق الى تأمين الخدمة الطبية للمشترك والمنتفع داخل المملكة وفقا لأحكام هذا النظام والتعليمات الصادرة بمقتضاه.

 

المادة (4): لجنة ادارة صندوق التأمين الصحي

أ- يشكل المجلس لجنة تسمى (لجنة ادارة صندوق التأمين الصحي) برئاسة نقيب المهندسين او من يختاره المجلس من بين اعضائه وعضوية كل من :

1- امين صندوق النقابة نائبا للرئيس.

2- سبعة من اعضاء الهيئة العامة للنقابة يعينهم المجلس من غير اعضائه.

ب- تجتمع اللجنة كلما دعت الحاجة الى ذلك بدعوة من الرئيس او نائبه عند غيابه ويكون اجتماعها قانونيا بحضور ستة من اعضائها على ان يكون الرئيس او نائبه من بينهم وتصدر قراراتها بأكثرية خمسة من اصوات اعضائها الحاضرين.

المادة (5): مهام وصلاحيات لجنة ادارة صندوق التأمين الصحي

تتولى اللجنة المهام والصلاحيات التالية وترفع توصياتها للمجلس :

أ – وضع السياسة العامة للصندوق.

ب- اعتماد الاطباء والمستشفيات والصيدليات والمختبرات واي جهة طبية او علاجية مرخصة وفق احكام التشريعات النافذة لغايات تقديم الخدمة الطبية .

ج- دراسة العروض المقدمة من شركات التأمين المرخصة وفق احكام التشريعات النافذة لتأمين الخدمة الطبية.

د- النظر في الاعتراضات المقدمة من المشترك والمنتفع.

هـ- اقتراح التعليمات الناظمة لأعمال الصندوق.

و- اعداد التقرير السنوي عن اعمال الصندوق.

ز- اي مهام اخرى يكلفها المجلس بها.

المادة (6): مدير الصندوق

يعين المجلس مديرا متفرغا للصندوق يتولى الاشراف على شؤونه ويشارك في اجتماعات اللجنة دون ان يكون له حق التصويت.

المادة (7): الاشتراك في الصندوق

أ- يكون الاشتراك في الصندوق اختياريا.

ب- يحدد المشترك أيا ممن يلي للانتفاع من الصندوق :

-1 الزوج او الزوجة.

-2 الاولاد غير المتزوجين وغير العاملين مهما بلغت اعمارهم.

-3 الاولاد ذوي الاعاقة مهما بلغت اعمارهم.

-4 الوالد والوالدة.

ج – على الرغم مما ورد في الفقرتين (أ) و (ب) من هذه المادة ، يكون الاشتراك في الصندوق الزاميا لأفراد اسرة كل من المشترك والمنتفع اذا كان أي منهم مصابا بمرض مزمن.

د- لأفراد اسرة عضو النقابة المتوفى المنصوص عليهم في الفقرة (ب) من هذه المادة الانتفاع من الصندوق وفق احكام هذا النظام والتعليمات الصادرة بمقتضاه ، ويستثنى من ذلك زوج العضو المتوفى في حال زواجه ممن هو ليس بعضو.

هـ- يحدد المجلس الفئات التي يجوز لها الانتفاع من الصندوق من غير أفراد أسرة المشترك كموظفي النقابة وأسرهم وموظفي المكاتب الهندسية وأسرهم وغيرها من الفئات ذات العلاقة المباشرة بالنقابة أو بمهنة الهندسة ، على أن تحدد هذه الفئات واحكام اشراكها وآلية دفع اقساط تأمينها وحالات وقف الاشتراك وانهائه بموجب تعليمات تصدر لهذه الغاية المادة (8): شروط الاشتراك في صندوق التأمين الصحي

أ- يفتح باب الاشتراك في الصندوق بقرار من المجلس على أن يلتزم المشترك والمنتفع بتسديد أقساط التأمين.

ب- يقدم طلب الاشتراك في الصندوق او الانتفاع منه على النموذج المعتمد لهذه الغاية مرفقة به البيانات والوثائق المطلوبة وفق احكام التعليمات الصادرة لهذه الغاية.

ج- يشترط لقبول الطلبات أن يكون كل من المشترك والمنتفع مسددا للالتزامات المالية المترتبة عليه للنقابة.

د- يبدأ تقديم الخدمة الطبية للمشترك والمنتفع بعد أربعة عشر يوما من تاريخ الاشتراك أو الانتفاع وتنتهي في اليوم الحادي والثلاثين من شهر كانون الأول من السنة ذاتها على ان تراعى المدة الزمنية الواجب انقضاؤها من تاريخ الاشتراك او الانتفاع المحددة وفقا للتعليمات الصادرة لهذه الغاية.

المادة (9): احكام عامة

أ- لا يحق للمشترك او المنتفع مطالبة الصندوق بأجور الخدمة الطبية او اي جزء منها اذا قامت اي جهة بتسديدها.

ب- يقرر المجلس حرمان المشترك او المنتفع من الاستفادة بشكل نهائي او لمدة مؤقتة من الصندوق اذا خالف أي منهما احكام هذا النظام والتعليمات الصادرة بمقتضاه، وللجنة استرداد المبالغ التي تحملها الصندوق بسبب أي مخالفة بعد التحقيق فيها من لجنة يشكلها المجلس من غير اعضائه او من غير اعضاء اللجنة ولا يؤثر الحرمان لمدة مؤقتة على افراد اسرته المنتفعين لنهاية تلك المدة في السنة المالية.

المادة (10): السنة المالية

أ- تبدأ السنة المالية للصندوق في اليوم الاول من شهر كانون الثاني وتنتهي في اليوم الحادي والثلاثين من شهر كانون الاول من السنة ذاتها.

ب- تودع اموال الصندوق في البنوك بقرار من المجلس.

ج- تطبق على الصندوق القواعد والأسس المالية والمحاسبية المتبعة في النقابة ، وتخضع حساباته وسجلاته لتدقيق المحاسب القانوني المعتمد لصندوق النقابة ، وتعرض ميزانية الصندوق وحسابه الختامي للتصديق مع ميزانية صندوق النقابة وحسابه الختامي.

د- تتم تغطية أي عجز في الميزانية الختامية للصندوق من صندوق النقابة ، ويدور أي وفر في الصندوق للسنة المالية التالية بعد أن يتم تعويض أي عجز تحمله صندوق النقابة سابقا بقرار من المجلس.

المادة (11): المشترك والمنتفع قبل سريان احكام هذا النظام

يعتبر مشتركا في الصندوق كل من المشترك والمنتفع المسجل في الصندوق قبل سريان احكام هذا النظام على أن يستمر الصندوق في تأمين الخدمة الطبية له الى نهاية السنة المالية.

المادة (12):  تنفيذ احكام النظام

يصدر المجلس التعليمات اللازمة لتنفيذ احكام هذا النظام بما في ذلك :-

أ- تحديد مبالغ اقساط التأمين الصحي في الصندوق واي مبالغ تترتب على التأخير.

ب- الحد الاعلى للنفقات التي يتحملها الصندوق تجاه المشترك والمنتفع.

ج- التغطيات والاستثناءات والامراض المزمنة وحالات المعالجة الطارئة ونسب التحمل التي تطبق على المشترك والمنتفع.

د- الحد الادنى للأجور والاتعاب المعتمدة لغايات تغطية معالجة المشترك والمنتفع.

هـ- درجة الاقامة في المستشفيات.

المادة (13): الالغاءات

يلغـى نظام التأمين الصحي لأعضاء نقابة المهندسيــن رقم (57) لسنة 1998 على ان يستمر العمل بالتعليمات الصادرة بمقتضاه الى ان تلغى او تعدل او يستبدل غيرها بها وفقا لأحكام هذا النظام .